A cirurgia bariátrica, também chamada de Gastroplastia, é um procedimento cirúrgico que busca combater a obesidade do paciente. Uma intervenção é feita de forma a alterar, significativamente, o tamanho do estômago, focando na redução da capacidade do indivíduo com o IMC muito elevado de se alimentar, que, por sua vez causa sensação de saciedade , o que ocasionaria uma redução em seu peso, que normalmente não alcançaria em condições normais.
Assim, muitos indivíduos que são usuários de planos de saúde precisam recorrer à cirurgia bariátrica como última solução para o seu caso. Só que, ao tentarem utilizar o seu plano, esses indivíduos se deparam com a negativa de cobertura. Em casos assim, é interessante fazer uma consulta com um advogado para avaliar a situação e entender se é possível recorrer ao Poder Judiciário para exigir que o plano de saúde custeie a realização da cirurgia.
Então, para ajudar você a saber mais sobre a cirurgia bariátrica, trouxemos neste artigo tudo o que você precisa saber caso seu plano negue a cobertura.
Cirurgia bariátrica pelo plano de saúde
Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os requisitos para os planos de saúde oferecerem a cirurgia bariátrica são:
-Paciente deve estar na faixa etária entre 18 a 65 anos;
-Diagnóstico de obesidade mórbida por mais de 5 (cinco) anos;
-Ter um IMC (Índice de Massa Corporal) entre 35 Kg/m² e 39,9 Kg/m², associado à presença de alguma doença como hipertensão, colesterol, diabetes, hérnia de disco, ou gordura no fígado;
-Esteatose hepática;
-Ter IMC entre 40 Kg/m² à 50 Kg/m² com ou sem doença subsequente da obesidade;
– Ou pacientes com problemas psiquiátricos descompensados, portadores de demências moderadas ou graves, alcoólatras ou viciados em drogas ilícitas, que não precisam se enquadrar nos demais requisitos.
Segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, a cirurgia é indicada, além dos casos previstos pela ANS, para aqueles indivíduos com IMC entre 30 e 35 kg/m² e que possuam comorbidades que sejam consideradas “graves” por um médico especialista.
Portanto, é possível perceber que a indicação clínica da cirurgia bariátrica ocorre mesmo em casos fora dos originalmente previstos na ANS, e que ainda assim devem ser cobertos pelo plano de saúde.
Quais são as condutas abusivas que meu plano pode apresentar para negar minha cirurgia?
Cumprimento de carência: O indivíduo deve ter em mente que a obesidade é considerada pelos médicos como uma doença grave e a cirurgia bariátrica é um procedimento indicado apenas nos casos em que não há outra saída para a melhoria do quadro de saúde. Assim, ela possui urgência, pois afeta a saúde e a vida do paciente, de forma que se enquadra na carência de 24 horas para procedimentos de urgência.
Alguns planos de saúde têm médicos contratados que podem discordar da prescrição do médico que acompanha o paciente. Isso pode fazer com que o plano de saúde negue a realização do procedimento. No entanto, essa prática é considerada abusiva, já que é direito do paciente escolher o seu médico e o plano de saúde não pode negar uma cirurgia apenas por discordar da opinião do profissional da saúde. Somente o médico que acompanha o paciente pode decidir qual tratamento é melhor para ele.
Alegação de doença pré-existente: Quando um plano de saúde alega que uma doença é preexistente para justificar a recusa de cobertura, isso é considerado abusivo, pois o paciente já havia sido aceito pelo plano de saúde. Além disso, em casos de urgência, o prazo de carência é de apenas 24 horas.
Embora seja importante seguir as regras da ANS, existem exceções, como casos envolvendo menores de idade. Cada caso deve ser avaliado individualmente e com atenção às suas particularidades.
Conclusão
Os planos de saúde costumam criar muitas burocracias e dificultar o acesso a tratamentos de qualidade para melhorar a saúde dos pacientes, o que é especialmente comum em casos de cirurgia bariátrica, já que o número de pessoas obesas tem aumentado nos últimos anos. Mas se você está enfrentando essa situação, pode confiar no escritório MACHADO & MENDES. Somos especialistas em defesa do consumidor e assuntos relacionados a planos de saúde e nosso objetivo é ajudá-lo da melhor forma possível.
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